Rwa kulszowa objawia się bólem promieniującym od odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa i pośladka, poprzez tylną powierzchnię uda i podudzia, aż do stopy. Dolegliwość wywoływana jest przez ucisk na nerw kulszowy, bądź tworzące go nerwy rdzeniowe. Bardzo często ból przy rwie kulszowej pojawia się nagle w związku np. z przeciążeniem lub urazem, zdarza się jednak czasami, że narasta stopniowo. Zwykle ma duże nasilenie, które utrudnia codzienne funkcjonowanie. Często nawet minimalny ruch kręgosłupa, poruszanie się, kaszel lub kichanie mogą spowodować zwiększenie dolegliwości bólowych. Dodatkowym objawem może być zaburzenie czucia, mrowienie lub drętwienie danej okolicy.
Przyczyną rwy kulszowej może być, m.in.: praca siedząca, podnoszenie ciężkich przedmiotów, otyłość lub niewłaściwa postawa. Należy pamiętać, że leczenie zależy od przyczyny rwy i powinno być prowadzone przez specjalistę.
Spis treści
Co to jest rwa kulszowa?
Rwa kulszowa (z łac. ischias) to zespół bólowy związany z podrażnieniem lub uszkodzeniem nerwu kulszowego, bądź jego korzeni. Charakteryzuje się występowaniem bólu w okolicy nerwu kulszowego, czyli od odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa przez pośladek, tylną stronę uda i podudzia, nawet do stopy. Dodatkowo mogą mu towarzyszyć objawy neurologiczne takie jak: osłabienie siły mięśniowej lub zaburzenia czucia. Objawy te wynikają z ucisku, bądź podrażnienia samego nerwu kulszowego lub tworzących go nerwów rdzeniowych (odchodzących od rdzenia kręgowego na pograniczu lędźwiowo-krzyżowym). Dolegliwości bólowe mogą dotyczyć jednej nogi lub obu.
Rwa kulszowa – przyczyny
Nerw kulszowy umiejscowiony jest w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa i składa się z kilku korzeni nerwowych. Powstaje on z połączenia czterech lub pięciu korzeni nerwowych, wychodzących z kanału kręgowego. Nerw kulszowy rozciąga się od dolnego brzegu mięśnia pośladkowego wielkiego i mięśnia gruszkowatego, na tylnej powierzchni uda w kierunku dołu podkolanowego. Dolegliwości bólowe pojawiają się kiedy dochodzi do ucisku w jakimś jego fragmencie.
Jako główną przyczynę występowania rwy kulszowej uznaje się dyskopatię, będącą schorzeniem krążków międzykręgowych (najczęściej przepuklinę krążka międzykręgowego) na poziomie odcinków kręgosłupa, przez które przebiegają wspomniane wyżej nerwy.
Inne przyczyny rwy kulszowej to:
- ciasnota kanału kręgowego (np. spowodowana masywnymi zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa);
- stany tymczasowego obciążenia kręgów kręgosłupa (spowodowane np. ciążą)
- zespół mięśni gruszkowatych (nadwyrężenie mięśnia sąsiadującego z nerwem kulszowym w obrębie pośladka);
- uraz (w wyniku którego doszło do uszkodzenia nerwu, zastosowano zastrzyk domięśniowy w miejscu przebiegu nerwu lub nastąpiło złamanie kości udowej);
- kręgozmyk;
- stany zapalne nerwu kulszowego;
- zmiany nowotworowe w obrębie kanału kręgowego;
- zbyt duża masa ciała (nadwaga, otyłość);
- choroby ogólnoustrojowe wpływające na nerwy (np. cukrzyca);
- hiperlordoza (nadmierne wygięcie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym);
- choroby zakaźne;
- niedobór wapnia i soli mineralnych;
- siedzący tryb życia.
Rwa kulszowa – objawy
Atak rwy kulszowej może mieć ostry początek, związany np. z urazem lub gwałtownym przeciążeniem kręgosłupa lub może się pojawić jako stopniowo narastający ból, który promieniuje do różnych części kończyny dolnej. Ból jest nagły, silny i często określany, jako rwący i przeszywający. W ok. 60% przypadków objawem poprzedzającym bóle korzeniowe jest ból krzyża.
Dolegliwości bólowe mogą obejmować pośladek, tylną lub boczną powierzchnię uda, podudzia i stopę, aż do palców, zależne jest to od tego, który nerw został uciśnięty. Czasami może odnosić się jedynie część obszaru zaopatrywanego przez korzeń nerwowy, z czasem wędrując od pośladka w kierunku podudzia i stopy lub rzadziej, zmieniając lokalizację w odwrotnym kierunku. Podrażnienie lub ucisk korzenia L5 powoduje promieniowanie bólu do tylno-bocznej powierzchni uda, przedniej powierzchni podudzia, przyśrodkowo-grzbietowej powierzchni stopy, docierając niekiedy aż do palucha. Natomiast ucisk wywierany na korzeń S1 przeważnie powoduje ból promieniujący po tylnej części uda, bocznej powierzchni podudzia i stopy, obejmując nieraz 5 palec stopy.
Cechą charakterystyczną występowania rwy kulszowej jest to, że nawet niewielkie ruchy kręgosłupa takie jak: chodzenie, kaszel czy kichanie powodują zwiększenie objawów bólowych. U części pacjentów oprócz bólu, pojawiają się zaburzenia czucia (mrowienie lub drętwienie). Niekiedy wystąpić może niedoczulica na skórze w obrębie unerwienia podrażnionego korzenia. W niektórych przypadkach bólowi towarzyszy osłabienie siły mięśniowej. Niedowład ten przeważnie pojawia się po pewnym czasie od wystąpienia bólu i może się wiązać z nasileniem rwy kulszowej lub rzadziej w przypadkach zmniejszenia objawów bólowych, gdy dochodzi do znacznego uszkodzenia korzenia nerwowego.
Silna rwa kulszowa połączona z bólem krzyża, może również na drodze odruchowej wywoływać trudności w oddawaniu moczu i defekacji, a skrajnych przypadkach może wystąpić porażenie zwieraczy z zatrzymaniem moczu i stolca.
Jak rozpoznać czy to rwa kulszowa?
Typowym objawem rwy kulszowej jest pojawienie się nagłego bólu okolicy lędźwiowej, który promieniuje do kończyn dolnych. Nasila się przy zwykłych czynnościach: pochylaniu, dźwiganiu lub skrętach tułowia. Towarzyszyć mu mogą drętwienia, zaburzenia czucia, osłabienie siły mięśniowej.
Czy rwa kulszowa wyjdzie na rtg?
Istotną rolę w rozpoznaniu rwy kulszowej odgrywają badania obrazowe zlecone przez lekarza zwykle w przypadkach z podejrzeniem zmiany nowotworowej lub zapalnej w obrębie kręgosłupa, bądź też kiedy bólowi towarzyszą zaburzenia neurologiczne takie jak: znaczne zaburzenia czucia, zaburzenia odruchów, niedowład, zatrzymanie oddawania moczu. Badanie RTG pozwala na określenie występowania zmian zwyrodnieniowych i ocenę stabilności kręgosłupa, jednak aby uzyskać więcej informacji specjalista może zlecić rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową.
Najbardziej dokładnym badaniem obrazującym w diagnostyce rwy kulszowej jest rezonans okolicy lędźwiowej, który daje wysokiej jakości obraz tkanek i jest badaniem mającym najwyższą czułość w wykrywaniu przepukliny jądra miażdżystego. Najdokładniej uwidacznia też inne patologie kręgosłupa i tkanek go otaczających, takie jak: zmiany ropne, guzy, krwiaki.
Zastosowanie badań obrazowych w przewlekłym stanie bólowym ma na celu ukierunkowanie dalszego leczenia, skorygowanie prowadzonej rehabilitacji lub ocenę wskazań do leczenia operacyjnego.
Rwa kulszowa – leczenie
W przypadku rwy kulszowej podstawą postępowania jest leczenie zachowawcze. Polega ono na czasowym odciążeniu kręgosłupa i unikaniu ruchów oraz pozycji mogących zaostrzać objawy. Stosuje się również leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, a w niektórych przypadkach też leki rozluźniające mięśnie. W przypadku bólu utrzymującego się dłużej niż 3 dni lub wystąpienia drętwienia, czy zaburzeń czucia, należy jak najszybciej udać się do specjalisty. Częstym zaleceniem jest wprowadzenie odpowiedniego programu ćwiczeń/terapii lub zabiegów fizykoterapeutycznych.
Leczenie operacyjne konieczne jest u około 2-10% pacjentów u których silnym bólom towarzyszą niedowłady kończyn dolnych oraz gdy zdiagnozowany jest guz lub ropień. Operacji poddany może być też pacjent, u którego stosowane leki przeciwbólowe i przeciwzapalne są nieskuteczne. Zabieg nie ma wpływu na proces zwyrodnieniowy, zmniejsza jedynie ucisk i stabilizuje trzony kręgów. Należy zaznaczyć, że operacja nie zawsze jest skuteczna i jej efekt zależy od przyczyny bólu. Dodatkowo po zabiegu zalecana jest rehabilitacja, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu objawów i samej choroby.
Rehabilitacja i fizykoterapia przy rwie kulszowej
Istotnym elementem w leczeniu zachowawczym jest wprowadzenie rehabilitacji i fizykoterapii. Wczesne wdrożenie odpowiedniej terapii zmniejsza ryzyko przejścia ostrego bólu w przewlekły zespół bólowy kręgosłupa. Należy pamiętać, że same zabiegi fizykoterapeutyczne, takie jak ultradźwięki, sollux czy przezskórna elektrostymulacja (galwanizacja, prądy diadynamiczne i prądy interferencyjne, TENS), są tylko metodami uzupełniającymi właściwą rehabilitację. Oparcie leczenia jedynie na zabiegach fizykoterapeutycznych przynosi znacznie mniejsze efekty w porównaniu z równoczesnym zastosowaniem zabiegów i ćwiczeń fizycznych. Fizjoterapeuta dobiera program ćwiczeń indywidualnie do pacjenta głównie skupiając się na mobilizacji mięśni pośladkowych, brzucha, kończyn dolnych i grzbietu.
Rwa kulszowa – leczenie operacyjne
W sytuacji kiedy leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych rezultatów, konieczna bywa operacja chirurgiczna, dotyczy ona zaledwie 1-2% pacjentów z bólem krzyża oraz ok. 2-10% pacjentów z rwą kulszową. Istotnym wskazaniem do zabiegu są towarzyszące ostrej rwie niedowłady i zaburzenia czucia w obszarze kończyny dolnej oraz rwa kulszowa z zatrzymaniem moczu. Leczenie operacyjne stosowane jest także przy występowaniu guza lub ropnia w kanale kręgowym oraz w przypadku nasilonego zespołu bólowego, który nie ustępuje po zastosowaniu leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych.
Zabieg usunięcia wypadniętego fragmentu jądra miażdżystego z kanału kręgowego w przypadku przepukliny jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa, nazywany jest mikrodiscektomią. Pozwala ona na małoinwazyjne wejście do kanału kręgowego za pomocą mikronarzędzi i usunięcie fragmentów jądra, które powodują ucisk na korzenie nerwowe. Zabieg trwa około godziny, zaś pobyt w szpitalu waha się między 3 a 5 dni.
W sytuacji, kiedy ucisk na korzenie spowodowany jest przez zmiany zwyrodnieniowe w stawach międzywyrostkowych lub zmienione zwyrodnieniowo więzadła w kanale kręgowym, wykonuje się laminektomię. Polega ona na usunięciu małego fragmentu kości lub krążka międzykręgowego uciskającego na korzenie nerwowe. Zabieg ten może trwać do kilku godzin. Pobyt w szpitalu trwa ok. tygodnia, a po 10-15 dniach zdejmowane są szwy.
Jakie leki na rwę kulszową?
W leczeniu rwy kulszowej stosowane są leki przeciwbólowe dostępne na receptę lub bez np. ketonal, ibuprofen, metamizol, diklofenak czy meloksykam. Miejscowo ulgę mogą przynieść maści i żele zawierające składniki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Większość z nich znacząco obniża odczucia bólowe, rzadko jednak dochodzi do ich całkowitego ustąpienia.
Silniejsze leki przeciwbólowe, podawane doustnie lub w zastrzyku może przepisać lekarz. Czasami wskazane mogą być również leki rozluźniające mięśnie lub uspokajające, a w niektórych przypadkach silne leki przeciwbólowe z grupy opioidów.
Ile trwa rwa kulszowa?
Atak rwy kulszowej powinien ustąpić w przeciągu od 2 do 4 tygodni. Pacjenci zwracają wtedy uwagę, na to, że ból zniknął lub jest minimalny, ale nie odczuwają żadnych ograniczeń. Niestety dolegliwości rwy kulszowej są nawracające i bardzo często występują w przeciągu roku od pojawienia się poprzednich – dotyczy to ponad 65% pacjentów.
Rwa kulszowa – leczenie domowe
Pojawienie się dolegliwości związanych z rwą kulszową wymusza na osobie nią dotkniętej znaczne ograniczenie obciążania i zbędnych ruchów kręgosłupa, co często wiąże się z pozostaniem w łóżku. Warto zastosować wtedy tzw. pozycje przeciwbólowe, które przynoszą wyraźną ulgę:
- pozycja leżąca na boku z ugiętymi nogami w stawach kolanowych i biodrowych,
- pozycja na plecach z podłożeniem poduszki pod kolana.
Pozostawanie w unieruchomieniu nie powinno trwać zbyt długo, jeśli dolegliwości bólowe nie zmniejszają się w ciągu 3-4 dni, należy skonsultować się z lekarzem.
W leczeniu domowym rwy kulszowej pomocne może okazać się zastosowanie doustnych leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty oraz żeli lub maści zawierających składniki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Sprawdzić mogą się również okłady chłodzące lub rozgrzewające.
Czego nie wolno robić przy rwie kulszowej?
W trakcie występowania dolegliwości związanych z rwą kulszową należy unikać wszelkich czynności i pozycji, które nasilają ból, takich jak: dźwiganie, obciążanie kręgosłupa, długie siedzenie, czy stanie. Warto także powstrzymać się na jakiś czas od aktywności fizycznej.
Profilaktyka rwy kulszowej
Profilaktyka rwy kulszowej oparta jest przede wszystkim na dbaniu o zdrowie kręgosłupa. Warto skupić się na kilku aspektach:
- ograniczeniu niekorzystnych (z punktu widzenia biomechaniki) obciążeń kręgosłupa;
- redukcji masy ciała;
- unikaniu wstrząsów i wibracji;
- uprawianiu ćwiczeń aerobowych oraz wzmacniających mięśnie brzucha i przykręgosłupowe;
- nauce utrzymywania prawidłowej postawy ciała;
- dbałości o higienę i ergonomię pracy wykonywanej w pozycji siedzącej;
- pamiętać o zasadach podnoszenia ciężarów (unosić je na zgiętych kolanach, przy wyprostowanych plecach i rozłożeniu obciążenia).
Podsumowanie
Rwa kulszowa jest dolegliwością wywoływaną przez ucisk na nerw kulszowy, bądź tworzące go nerwy rdzeniowe. Objawia się promieniującym, ostrym bólem ciągnącym się od odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa i pośladka, poprzez tylną część uda i podudzia, aż do stopy. Niekiedy towarzyszy mu drętwienie, mrowienie lub osłabienie siły mięśniowej. Za najczęstszą przyczynę występowania rwy kulszowej uznaje się dyskopatię. Atak rwy kulszowej trwa zwykle od 2 do 4 tygodni. W przypadku rwy kulszowej podstawą postępowania jest leczenie zachowawcze, obejmujące odciążenie kręgosłupa oraz stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, a w niektórych przypadkach także leków rozluźniających mięśnie. W przypadku bólu utrzymującego się dłużej niż 3 dni lub wystąpienia drętwienia, czy zaburzeń czucia, należy jak najszybciej udać się na wizytę u specjalisty. W leczeniu rwy kulszowej bardzo pomocna jest rehabilitacja i zabiegi fizykoterapeutyczne.
Bibliografia
- A. Kwolek, Fizjoterapia w neurologii i neurochirurgii. Red. Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2012
- A. Szczeklik, Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych, PZWL, 2016.
- O. Narkiewicz, Anatomia człowieka t.2., Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2010
- G. Wójcik, J. Piskorz, Niecharakterystyczny ból imitujący lewostronną rwę kulszową – opis przypadku, „Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu” 2015, t. 21, nr 3, s. 240–243.
- A. Zajkowska, Rwa kulszowa. Online: https://podyplomie.pl/neurologia/31142,rwa-kulszowa
